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1、職工醫(yī)保個人賬戶進行調整，主要用于提高門診保障水平

據(jù)了解，《實施細則》出臺后，職工醫(yī)保個人賬戶結構進行了調整，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入本人個人賬戶，劃入標準為本人繳費工資的2%。

2023年1月1日起，將單位繳納的基本醫(yī)療保險費計入在職職工個人賬戶部分調減到現(xiàn)行標準的50%，即：不滿45周歲的按照本人繳費工資的0.5%計入、45周歲及以上的按照本人繳費工資的1%計入；退休人員個人賬戶計入政策暫保持不變。

2024年1月1日起，在職職工單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金；享受退休人員待遇的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70周歲以下的退休人員，劃入額度統(tǒng)一調整為統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%，70周歲及以上退休人員，劃入額度統(tǒng)一調整為統(tǒng)籌地區(qū)2023年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。在職轉退休的職工，從次月起個人賬戶按退休人員標準劃入。

個人賬戶劃出的基金主要用于提高門診保障水平，因此門診共濟保障機制給參保職工帶來了多種好處。門診共濟保障機制實施后，與前期普通門診政策相比提高了最高支付限額，由原來的500元提高到了在職1600元、退休1800元。還提高了支付比例，由原來的統(tǒng)一報銷50%，提高到了50%-75%。此外，擴大了定點醫(yī)療機構范圍，由年度只能選擇一級或社區(qū)醫(yī)療機構為定點改為可選擇一、二、三級醫(yī)院為定點。

2、職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍有限制，臨時外出就醫(yī)設首先自付比例

據(jù)了解，參保職工可以在市內(nèi)具備開展門診共濟保障業(yè)務資格的定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，發(fā)生的符合國家基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄以及支付標準的普通門診醫(yī)療費用，納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。

“需要注意的是，也有門診費用不納入職工普通門診統(tǒng)籌支付范圍。”據(jù)相關工作人員介紹，這包括在職職工未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費期間發(fā)生的門診費用；職工住院、享受長期護理保險待遇期間發(fā)生的門診費用；已納入職工醫(yī)保住院、門診慢特病等支付范圍的門診費用；以及其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用。

據(jù)介紹，參保職工異地就醫(yī)時，如果屬于異地長期居住人員，則省內(nèi)跨市、跨省普通門診醫(yī)療費用不設首先自付比例，待遇支付政策按市內(nèi)相應級別醫(yī)療機構支付標準執(zhí)行。如果屬于臨時外出就醫(yī)人員，則省內(nèi)跨市、跨省普通門診醫(yī)療費用個人先行自付10%，剩余費用按市內(nèi)相應級別醫(yī)療機構支付標準執(zhí)行。

了解到，根據(jù)規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶余額也不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

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